La historia clínica electrónica existe a nivel mundial en algunas instituciones desde las décadas del ´60 y del ´70, aunque recién en los últimos años se está generalizando su uso (casi la totalidad de los médicos de atención primaria en Inglaterra la usan, aunque en otros países desarrollados su uso es menor). El registro en papel ha perdido frente a las nuevas opciones digitales.
Una Historia Clínica Electrónica (HCE) es un software que permite crear, guardar, organizar y editar la información clínica de un paciente en una PC. Pero es mucho más que el equivalente electrónico del papel. Están dedicadas a mejorar la eficiencia, calidad y seguridad en el cuidado de la salud. La adopción a nivel mundial de las HCE ha demostrado beneficios que incluyen la disminución de errores en medicina, mejoras a nivel de costo-efectividad, aumento de la eficiencia y posibilidad de brindar un rol activo a los pacientes en la toma de decisiones clínicas. Son el centro de cualquier sistema de información en salud.
Los sistemas avanzados de HCE automatizan muchas tareas cotidianas que tienen lugar en un consultorio médico, ya sea particular o dentro de un hospital, y que consumen una gran cantidad de tiempo. Permitiendo realizar prescripciones electrónicas (si existe una base de conocimiento subyacente puede generar alertas de posibles interacciones medicamentosas), realizar el pedido a una farmacia, solicitar órdenes de laboratorio o de imágenes. Las opciones son múltiples y están siempre reinventándose y mejorando, por ejemplo, actualmente en los estados unidos, varios estados comparten cierta información clínica de los pacientes, permitiendo que ésta, este disponible en casos de emergencias en diferentes lugares.
El uso de una HCE mejora la salud
El uso de una HCE mejora la comunicación, el acceso a los datos y la documentación, conduciendo a un mejor cuidado clínico y calidad de servicio.
La calidad clínica mejora al tener de forma más rápida y sencilla acceso a información clínica relevante en el momento de estar en contacto con el paciente (ya sea por teléfono, en el momento de una consulta o a través de un correo electrónico). A su vez, un registro clínico organizado digitalmente brinda la posibilidad de realizar un monitoreo y análisis de los controles y resultados en el tratamiento de los pacientes, permitiendo identificar más rápido aquellos cuyos resultados están fuera de lo esperado y necesitan ser intervenidos.
¿Cómo se organiza la información en una HCE?
Las primeras HCE fueron organizadas idénticamente a como funcionan las Historias Clínicas (HC) en papel, de forma cronológica se guardaban las evoluciones o notas médicas. Esta organización conlleva los mismos problemas que se encuentran en el papel, para encontrar la información buscada es necesario leer toda la HC, es difícil seguir la evolución de un problema de salud particular, algunos problemas del paciente no son registrados correctamente y es dificultoso realizar el cuidado preventivo del paciente. Al no haber sistematización de la información su utilidad es limitada. En respuesta a las deficiencias de la poco estructurada HC tradicional, en 1969 el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló el modelo de Historia Clínica Orientado a Problemas. Los especialistas en Informática Médica vieron en este modelo una lógica fácilmente informatizable, con una estructura que permitía una codificación y ordenamiento lógico para permitir un mejor uso de la información por parte de los profesionales.
Se entiende por PROBLEMA todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte del médico o del agente de salud
Actualmente las HCE suelen tener una organización por problemas, permitiendo al profesional realizar búsquedas de información de forma rápida, y lograr una visión más organizada de las condiciones del paciente.
Tabla 1: Diferencias entre los formatos de almacenamiento
Papel
Ventajas
Desventajas
Altamente portable Disponibilidad y accesibilidad limitada
No necesita fuentes de energía para su consulta Deterioro con el paso del tiempo
No requiere capacitación especial Frecuentemente ilegible
Formato de almacenamiento altamente difundido Requiere grandes espacios físicos para su almacenamiento
Si bien la seguridad y confidencialidad está ligada solamente a medios físicos, ante la violación de la misma sólo pueden extraer lo que físicamente puedan cargar Plausible de errores de transposición y extravíos
Electrónico
Ventajas
Desventajas
Alta accesibilidad y disponibilidad distribuida (pueden varios usuarios acceder simultáneamente al mismo registro desde diferentes lugares) Sensible a las caídas del sistemas, lo cual hace bajar su disponibilidad
Altamente legible Requiere capacitación especial
Permite ingreso estructurado de datos, presentación dinámica de la información y búsqueda asistida Altera el proceso asistencial
Permite la participación activa durante el proceso de atención Requiere fuente de energía
Permite la agregación de datos para reportes automáticos Si se viola la seguridad o confidencialidad es posible llevarse gran cantidad de datos
¿Qué tiene que tener mi HCE?
Actualmente existen en el mercado una gran cantidad de ofertas respecto a Historias Clínicas Electrónicas, que van desde simples sistemas de registro con poca estructuración, hasta robustos y avanzados medios electrónicos de organización y gestión de la información. La elección de la HCE está ligada a la necesidad particular de cada profesional, pero es importante que la HCE elegida tenga una estructura estandarizada. ¿Qué se entiende por estructura estandarizada?, se entiende al uso de estándares mundiales de uso e intercambio de información, esto permite la integración con otros sistemas, ya sea una red de farmacias que acepten el ingreso de órdenes médicas estandarizadas, un laboratorio que pueda entregar los resultados y ser integrados automáticamente a la HCE o uniformidad en el control del vocabulario médico para poder realizar una inteligente gestión de la información evitando los problemas de la sinonimia médica
Dr. Daniel Luna
Hospital Italiano de Buenos Aires
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