PAUTA DE EVALUACIÓN DE DISFONÍA

Nombre:
Edad:

Tiempo de duración de la disfonía:
Fecha 1ª consulta: en
Fecha 2ª consulta: en
Fecha derivación a Servicio Otorrinolaringología

Antecedentes



Factores de Riesgo (marque lo positivo)
Edad mayor o igual a 40 años
Hombre
Tabaquismo
Consumo de OH
Antecedente de Reflujo Gastroesofágico
Antecedente de Radioterapia en el cuello
Antecedente de Papilomatosis Laringea
Antecedente de exposición laboral con: polvo de madera, asbesto, alquitrán
Nivel Socioeconómico Bajo

TOTAL DE FACTORES DE RIESGO POSITIVOS:
Puntaje mayor a 5 derivar a la brevedad